参加申込用紙
	
 　　　　　    　記念講演会
-　医療安全の現状と課題　-
主催　日本医療安全学会 
   	   　　　　　　　　　　　　　　2013年8月17日(土)
東京大学法文2号館31番講堂

事前申し込み締め切り: 2013年8月5日(月)
事前登録に間に合わない方は、当日申し込み受付をご利用ください。

男 □　　　　 　　　　　女 □                                   
(フリガナ)
------------------------------------------------------------------------   ------------------------------------------------------------------------
▲ 姓                                          　　 ▲ 電話番号
                                                 
------------------------------------------------------------------------   ------------------------------------------------------------------------
▲ 名                                         　　　▲　FAX番号
                                                 
------------------------------------------------------------------------   ------------------------------------------------------------------------
▲ 肩書き                                         　▲ 電子メールアドレス
                                                 
------------------------------------------------------------------------    ------------------------------------------------------------------------
▲	所属機関名                                    　 ▲　住所　   

A.  参加費　                                                     	
お支払いが確認できるまでは、この登録は有効ではありません。
該当項目の(   )内に、○をお付けください。　

　　	日本医療安全学会の会員　	その他	
参加費　(資料代を含む)	(       ) 2千円	(  　　 ）6千円	

(ご注意)  キャンセルの際、参加費は返却されません。
代わりの方が参加できますので、申込者が捺印した変更届を当日にご持参ください。(様式は任意)

B. 宿泊予約	
宿泊予約が必要の際には、下記に記載する学会推薦のホテルに直接ご契約ください。
ただし、宿泊キャンセル料について学会は一切の金銭的責任はありません。
　　　　椿山荘　　　　　　 http://www.fourseasons-tokyo.com/
　　　　　東京ドームホテル　 http://www.tokyodome-hotels.co.jp
　　　　　その他　　         http://www.h.u-tokyo.ac.jp/patient/hotel/index.html

C. 参加料支払方法	

銀行支払い 　(8月5日まではお支払いください)

　　　銀行支店名:　三菱東京ＵＦＪ銀行　本郷支店
　　　　　　　　  ジェーピーエスシーエス　リジチョウ　サカイリョウジ
　口座名義:　　JPSCS 理事長　酒井亮二
　　　　　口座番号:　　普通 ０１３０４７６

-------------------------------------------------------
本参加登録用紙をご記入の上、下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送ください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

記念講演会 事務局

　　　 日本医療安全学会
(Tel / Fax) 　03--3817-6770 
(電子メール)  office@jpscs.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102