第3回日本医療安全学会学術総会
学会役員が提案しているパネル討論会へのパネリストとして応募用紙

2017年3月18日(土)～3月19日(日) 
東京大学本郷キャンパス
東京都文京区本郷7-9-1	

本用紙を記入の上、電子メール(3amt@jpscs.org)にて提出ください。
申込み締め切り: 　　2016年10月1日　
1)	お申し込みに対する採択審査結果を2016年11月1日までに電子メールにて回答します。
2)	パネリストは日本医療安全学会の会員である必要があります。
3)	採択されたパネリストは参加費を2016年12月1日までに銀行振込みください。
参加費振込の詳細は参加申込用紙を参照ください。振込みが確認できない場合は取り消しとなります。
4)	応募可能な分野: https://jpscs.org/3rdJPSCS/panel(excective).pdf

 (パネリストとして応募するパネル討論会の名称)
 (パネル番号)	
(あなたのご氏名)	
(所属)	
(メールアドレス)	
(電話番号)	
(講演原稿)

下記の形式で、本スペースの枠内に記入ください。
フォントサイズ: 10.５ポイント
行間: 11ポイント
図表の貼り付けは禁止。