参加申込用紙
(事前登録)	
 　　　 第5回日本医療安全学会学術総会
主催　日本医療安全学会 
   	    　 2019年2月9日(土)～10日(日)
東京大学本郷キャンパス

事前申込期間: 　2018年9 月1日～2018年12月28日

男 □　　　　 　　　　　女 □                                   
(フリガナ)
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▲ 姓                                          　　 ▲ 電話番号
                                                 
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▲ 名                                         　　　▲　FAX番号
                                                 
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▲ 肩書き                                         　▲ 電子メールアドレス
                                                 
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▲	所属機関名                                    　 ▲　住所　   

A.  参加費　                                                     	

該当項目の(   )内に、○をお付けください。　
	日本医療安全学会の会員	学部生 / 研修医	その他	
事前申込参加費 (非課税。懇親会費別)	(       )  9千円	(       ) 4千円	(    ) 1万2千円	
当日申込参加費 (非課税。懇親会費別)	1万1千円	6千円	1万4千円	
印刷版テキスト購入	(       )  3千円	(    )   3千円	(    )   3千円	
懇親会　(2月17日夕、税込)	(       )  5千円	(       )  5千円	(    )    5千円	

•	大学院生は一般扱いです。
•	研修医の方は、上司からの証明があれば学部生と同額です。証明書様式は下記を記入して持参してください。
　　https://jpscs.org/5thJPSCS/regident.pdf
•	申込者へは電子版テキストを配信します。印刷版テキストが必要な方には当日有料にて配布します。

B. 宿泊予約	
宿泊予約が必要の際には、下記に記載する学会推薦のホテルに直接ご契約ください。
ただし、宿泊キャンセル料について学会は一切の金銭的責任はありません。
　　　　椿山荘　　　　　　 http://www.fourseasons-tokyo.com/
　　　　　東京ドームホテル　 http://www.tokyodome-hotels.co.jp
　　　　　その他　　         https://jpscs.org/stay.html

C. 参加料の支払方法	

1)	参加申込の方へ
支払い締め切り(2019年1月15日)までに振り込み控えをFAXください。
クレジットカードはご利用いただけません。

(振込先口座)　
銀行支店名: みずほ銀行 本郷支店    支店番号:  075 口座番号:  普通 ４０９２０３３ 
口座名義:  JPSCS 総会  

2)	当日参加申込の方へ
　　クレジットカードはご利用いただけません。
　　　　

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本参加登録用紙をご記入の上、1ページ目を下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送ください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

第5回日本医療安全学会学術総会事務局

日本医療安全学会本部
(Tel / Fax) 　03--3817-6770
(電子メール)  5amt@jpscs.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102