参加申込用紙
(事前登録)	
 　　　 第７回日本医療安全学会学術総会
主催　日本医療安全学会 
   	    　 2021年5月29日(土)～6月7日(月)
完全WEB配信

※　インターネットTV(ZOOM)によるライブ講演(5月29日～30日のみ視聴可能)、ならびに記録媒体のオンディマンド配信(全期間に閲覧可能)によるハイブリッド方式です。

参加者には電子版抄録集、電子版領収書および電子版参加証をお届けします。

事前申込期間: 　2021年3 月22日～2021年5月20日→ 2021年5月25日
※　当日参加申し込みは一切受け付けません。

                       
(フリガナ)
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▲ 姓                                          　　 ▲ 電話番号
                                                 
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▲ 名                                         　　　▲　FAX番号
                                                 
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▲ 肩書き                                         　▲ 電子メールアドレス
                                                 
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▲	所属機関名                                    　 ▲　住所　   

A.  参加費　                                                     	

該当項目の(   )内に、○をお付けください。　
	日本医療安全学会の会員	学部生 / 研修医	その他	
参加費 (非課税)	(       )  1万3千円	(       ) 8千円	(    ) 1万6千円	
印刷版テキスト購入 (税込み、送料込み)	(       )  3千円	(    )   3千円	(    )   3千円	

•	大学院生は一般扱いです。
•	研修医の方は、上司からの証明があれば学部生と同額です。証明書様式は下記を記入して持参してください。
　　https://jpscs.org/7thJPSCS/regident.pdf

B. 参加料の支払方法	

参加申込の方へ
支払い締め切り(2021年5月25日)までに振り込み控えをFAXください。
クレジットカードはご利用いただけません。

(振込先口座)　
銀行支店名: みずほ銀行 本郷支店    支店番号:  075 口座番号:  普通 ４０９２０３３ 
口座名義:  JPSCS 総会  

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本参加登録用紙をご記入の上、1ページ目を下記の事務局宛に申し込み期限内にFAXないし郵送ください。
銀行振り込みの際には、振込用紙の控えもお届けください。

第7回日本医療安全学会学術総会事務局
(TEL) 03-6801-6922 または 03-3817-6770
( Fax) 　03-6801-6987
(電子メール)  7amt@jpscs.org
〒113-0033　東京都文京区本郷4-7-12-102