第7回日本医療安全学会学術総会

学会理事・代議員が企画するパネル討論会

2021年5月29日(土)～5月30日(日) 
東京都産業貿易センター
東京都台東区花川戸2-6-5

本用紙を記入の上、電子メールで事務局(7amt@jpscs.org)まで提出ください。

最終応募締切: 2020年11月30日 → 2020年12月27日

1)	理事・代議員からの提案パネルは原則として審査の対象外です。
2)	パネル討論会の時間は原則90分間とします。
3)	パネリストは日本医療安全学会の会員である必要があります。事前に入会手続きを済ませて下さい。
但し、非医療系の方（医療職についていない方）は会員登録が任意です。
4)	企画提案者は参加費を事前にお振み込ください。振込みが確認できない場合は取り消しとなります。
5)	学会理事・代議員が企画するパネル討論会では、非医療系のパネリストは企画提案者が代表総会長に申請し、許可が得られた場合にのみ参加費を免除します。希望がある場合には、電子メールで事務局（7amt@jpscs.org）まで申請して下さい。

★末尾にある倫理規定に関する記入をお願いします。記入が不完全な場合は発表が認められません。

以下の作成ではOSはWindows 10、MS-Office バージョン16を使用してください。

(企画するパネル討論会の名称)	
(企画提案者の氏名)	
(企画提案者の所属・肩書)	
(企画提案者のメールアドレス)	
(企画提案者の電話番号)	
(全パネリストの氏名、施設・肩書とメールアドレス)
例）安全太郎、安全記念病院・医療安全管理部長：yyyyy@zz.co.jp

	
(企画提案者の企画目的（任意）と全パネリストの演題名と抄録)
•	企画提案者の企画目的　200字以内、フォントサイズ10.5ポイント、図表の貼り付けは禁止。
•	各パネリストの抄録　500字以内、フォントサイズ10.5ポイント、図表の貼り付けは禁止。

	

倫理規定
パネル討論会の申込みに際し、日本医療安全学会　学術総会発表の倫理規定（https://jpscs.org/Rule/moral.pdf）に従う必要があります。企画提案者はすべてのパネリストの倫理規定の遵守状況を確認し、パネリストを代表して、以下の項目で該当するものすべての括弧内に○を記入してください。倫理規定に反する場合は採択されません。
（　）開示すべき利益相反がない。	
パネリストに利益相反がある際には、パネリストの氏名と内容を以下に記述してください。
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★発表に際して、利益相反（COI）の申告用スライドを作成し、講演スライドの1枚目にCOIについて掲示してください。
（　）臨床研究として実施された場合はヘルシンキ宣言および関連法規・指針等に準拠している。
（　）個人または医療機関名が特定されていない。
（　）特定の団体に対して名誉毀損が生じない。